Мастит ВРХ є одним із найпоширеніших інфекційних захворювань і застосування антибіотиків відіграє важливу роль у боротьбі з ним. Торік Європейська мережева організація з оптимізації ветеринарного антимікробного лікування (ENOVAT) провела вебінар, під час якого експерти з лікування маститу з восьми європейських країн — Фінляндії, Німеччини, Іспанії, Ірландії, Італії, Польщі, Нідерландів та Естонії — розповіли про те, як лікують клінічний мастит у період лактації на молочних фермах. Мета дослідження — оцінити та порівняти різні підходи до лікування, щоб розробити еталонний, і таким чином просунутися до загального високого стандарту управління антибіотиками у ветеринарії.

Іспанія

В Іспанії рішення про лікування переважно приймає персонал ферми. Працівники вирішують, яку корову потрібно лікувати, а ветеринар обирає антибіотик. Однак на великих молочних фермах, де ветеринар працює на постійній основі, обидва рішення за ним. Фермери часто досліджують клінічні випадки в умовах ферми, щоб визначити види збудників та скласти антибіотикограму.

Останніми роками Іспанія змінила підхід до введення антибіотиків для лікування маститу. Десять років тому в країні антибіотики застосовували переважно внутрішньоцистернально. У 2021 році у 55% випадків корів лікували парентерально, у 40% — антибіотики вводили інтрамамарно, а у 5% ці два способи поєднувалися. Тривалість лікування визначається інструкціями із застосування антибіотика, тому внутрішньоцистернальне лікування зазвичай триває 2−3 дні, а парентеральне — 3−5 днів. У випадках, коли йдеться про Strep. uberis чи Staph. aureus, і відсоток одужання низький, лікування рекомендується продовжити до 5 днів.

Водночас збільшення тривалості лікування зустрічається рідко. Антибіотикотерапія часто супроводжується лікуванням нестероїдними протизапальними препаратами (НПЗП), особливо кетопрофеном або карпрофеном.

Тут можна помітити нову тенденцію: деякі фермери, які визначають збудника на фермі, використовують НПЗЗ як перший спосіб лікування при інфікуванні грамнегативними бактеріями. Якщо клінічні симптоми спостерігаються 2−3 дні, призначається лікування антибіотиками. За такого підходу лише 20−30% випадків маститу лікують антибіотиками, і при цьому не спостерігається погіршення стану вимені.

Проте бактеріологічне дослідження з метою виявлення збудника запроваджується на фермах повільно, оскільки це вимагає значних додаткових зусиль фермерів.

Щодо критичних антибіотиків, то тут відбулися багатообіцяючі зміни.

В останнє десятиліття антибіотики категорії В, такі як хінолони та цефалоспорини третього та четвертого покоління, були препаратами першого вибору на багатьох молочних фермах. Через тиск з боку влади та вчених, пов’язаний з антибіотикорезистентністю, спостерігається різке скорочення застосування цих препаратів.

Електронні рецепти стали обов’язковими, що спрощує відстеження критично важливого лікування антибіотиками.

Національний план боротьби зі стійкістю до антибіотиків, спрямований на підвищення обізнаності щодо необгрунтованого їх використання, встановлює основні рекомендації їх застосування.

Як наслідок, антибіотики категорії В використовуються тільки для лікування підгострого маститу, викликаного грамнегативними бактеріями, як Escherichia coli або Klebsiella subspecies, і тільки після діагностики та антибіотикограми. Найчастіше це пеніцилін та сульфаніламіди.

Нідерланди

У Нідерландах між ветеринаром і молочним фермером діють взаємо рівні і відповідальні відносини. Як закріплено на законодавчому рівні, їх результатом мають бути протоколи лікування для конкретної ферми. Ветеринар відповідає за прийняття рішень про лікування, а фермер та/або персонал ферми використовують препарати згідно з протоколом лікування. Результатом такого підходу стало покращення здоров’я молочних корів та здоров’я тварин загалом.

Офіційний перелік, розроблений Робочою групою з ветеринарної антимікробної політики (WVAB) Королівської ветеринарної асоціації Нідерландів (KNMvD), містить докладний опис ліків, що призначаються молочним коровам за певними показаннями, і класифікує ветеринарні антибіотики, які слід застосовувати в першу, другу і третю чергу. Цей своєрідний посібник із застосування антибіотиків при правильній ветеринарній практиці допомагає вирішити, які випадки маститу варто лікувати, а які ні.

У Нідерландах антибіотики вводять внутрішньоцистернально (близько 70%) тільки після підтвердження бактеріальної інфекції вимені, оскільки уряд країни заборонив профілактичне застосування всіх груп антибіотиків у тваринництві. Середня тривалість лікування становить, залежно від інструкції, 4 дні. Також часто застосовується підтримувальна терапія.

Одночасно із застосуванням НПЗП спостерігається зростання лікування маститу альтернативними методами, наприклад, натуральними засобами, зокрема фітотерапевтичними препаратами. Уряд Нідерландів прагне поширювати знання про натуральні засоби та належне утримання для підтримання здоров’я тварин. За останні 10−15 років тут посилився політичний тиск, націлений на скорочення використання антибіотиків.

Фермери і ветеринари зобов’язані це робити. Застосування антибіотиків має бути прозорим, а річна доза на тварину визначеною. Це забезпечує стандарт для порівняння різних господарств усередині країни на основі кількості призначень антибіотиків. Нідерландський інститут ветеринарної медицини (SDa) встановлює контрольні показники, а також відстежує та оцінює національні тенденції для виявлення проблемних стад. Порівняння господарств мотивує як фермерів, так і ветеринарів до подальшого скорочення використання антибіотиків. До того ж, у 2011 році було запроваджено обмеження на використання критично важливих антибіотиків.

Крім того, заборонено профілактичне застосування антибіотиків, що значно вплинуло на терапію сухостійних корів — застосування селективної терапії зросло з 2014 року. Як результат, застосування антибіотиків у молочній промисловості Нідерландів знизилося до 64%, включаючи критично важливі, але не завдало шкоди здоров’ю вимені.

Також спостерігається зосередження уваги на профілактиці захворювання. Фермери і ветеринари стали краще розуміти критерії відбору корів для лікування під час лактації та сухостійного періоду. Тому діагностичні дослідження у ветеринарній практиці або лабораторні (і до певної міри на фермі) частішають.

Естонія

Станом на 2021 рік кількість молочних корів в Естонії становила близько 85 тис. голів, а середній розмір стада — 140 корів. У країні надають два типи ветеринарних послуг. Приватні ветеринари обслуговують кілька молочних ферм, а ветеринари, що працюють на фермах, обслуговують тільки одне молочне стадо. Антибіотики призначають лише ветеринари.

У випадках гострого маститу ветеринари на фермі самі проводять парентеральне лікування. Приватні ж зазвичай дають це завдання кваліфікованому працівнику ферми. В обох випадках внутрішньоцистернальне лікування проводять дояри та/або фермери, дотримуючись вказівок ветеринара. Співвідношення внутрішньоцистернальної та парентеральної терапії майже пропорційне.

Пролонгована терапія є звичною практикою в Естонії. Середня тривалість лікування становить 2−4 дні. Приблизно у 15% випадків лікування продовжується до 7−10 днів. У помірних та важких випадках часто використовується підтримувальна терапія за допомогою НПЗП, причому найпоширенішим препаратом є кетопрофен.

Наразі збираються дані про продаж ветеринарних препаратів в Естонії, які включають загальний обсяг продажів ветеринарних препаратів ветеринарним лікарям та ветеринарним аптекам. Однак ця інформація не деталізована за видами тварин.

Інструкції з правильного використання антибіотиків та рекомендації щодо лікування доступні з 2012 року. У липні 2021 року Естонія обмежила використання цефалоспоринів третього і четвертого покоління та фторхінолонів. Якщо патогени стійкі до інших груп антибіотиків, то перед їх застосуванням обов’язково роблять тест на чутливість.

Проте моніторинг, загальна перевірка та аналіз лікування і використання антибіотиків на рівні господарства законодавчо не регламентовані. Також немає нормативних актів, які регулюють дослідження зразків молока перед лікуванням маститу. Попри те, що існують лабораторії і застосовуються методи визначення збудника безпосередньо на фермах, усе ж менше 10% клінічних випадків маститу досліджуються щороку в різних лабораторіях.

У 2016−2020 роках в країні проходила кампанія з популяризації пеніциліну, яка разом із опублікованими у 2017 році національними рекомендаціями була покликана змінити ставлення та знання ветеринарів і фермерів. У цей період для них організовувалися освітні курси, публікувалась безліч статей. Унаслідок цього за ці роки зріс продаж пеніциліну, особливо для внутрішньоцистернального застосування, а реалізація цефалоспоринів зменшилася. Однак слід зазначити, що кількість марбофлоксацину також збільшилася, і, таким чином, це другий препарат, що найчастіше використовується для парентерального лікування, особливо в гострих випадках маститу.

В Естонії існує тісна співпраця з урядом, але оскільки на урядовому рівні немає жодних обмежень, необхідна добровільна участь фермерів і ветеринарів. Тому вчені намагаються на освітньому рівні залучити їх до цього, вивчаючи ставлення та поведінку щодо лікування методом партисипативної епідеміології (participatory epidemiology). Вони сподіваються, що у найближчому майбутньому установи чи сама галузь почне контролювати використання критично важливих антибіотиків і буде розроблено загальну базу даних їх використання.

Ірландія

В Ірландії антибіотики можуть бути призначені ветеринаром, який консультує ферму, або ж ветеринаром кооперативу, який обслуговує молочний кооператив. Якщо виробники молока підписалися на кооперативну програму боротьби з маститом, вони мають право звернутися до нього за рецептом. Рецепт дійсний 12 місяців (це змінилося з прийняттям постанови (ЄС) 2019/6, яка набула чинності у січні 2022 року), і тому він часто ґрунтується на прогнозі кількості антибіотиків, які можуть знадобитися фермеру. Відтак фермер часто має на складі запас шприців-тубів для внутрішньоцистернального введення препаратів — основного способу лікування в Ірландії.

Антибіотикотерапія дедалі частіше підкріплюється використанням НПЗП. Тяжкі випадки в основному лікує ветеринар. Прописані протоколи/плани лікування зустрічаються рідко, тому рішення зачасту приймаються на основі досвіду, а не ветеринарних даних або бактеріологічного дослідження. Лікування триває в середньому 3 дні, іноді довше, але зазвичай після консультації ветеринара, який призначив препарати.

Для Ірландії характерні сезонність отелень, де понад 70% отелень припадає на лютий-квітень. Це трудомісткий період для фермерів, тому на практиці складно одразу відправляти зразки клінічних випадків до лабораторії. Фермери часто заморожують їх для подальшого дослідження. Зазвичай це робиться не для того, щоб вплинути на рішення щодо окремої корови, а скоріше для визначення патогенів на фермі. Фермери також відбирають зразки при хронічних випадках, щоб підтвердити доцільність лікування. У середньому близько 50% стад досліджують молоко.

Щодо доступності антибіотиків, то можна відзначити, що ліцензованих препаратів категорії D небагато. У зв’язку з цим, а також через звичку залишається високий рівень використання препаратів категорії C. Існують також найбільш пріоритетні критично важливі антибіотики (критично важливі антибіотики для лікування людей: цефалоспорини третього, четвертого та п’ятого поколінь, глікопептиди, макроліди та кетоліди, поліміксини, хінолони), ліцензовані як для лікування дійних, так і сухостійних корів. В останні роки майже всі шприци-туби для дійних корів для внутрішньоцистернального введення, що продаються в Ірландії, містять критично важливі антибіотики категорії С, а в 2020 році 13% проданих містили критично важливі антибіотики для лікування людей, що на 7% більше порівняно з 2019. Варто також зазначити, що багато молочних кооперативів перестали купувати їх з 2019 року.

Рівень застосовування антибіотиків внутрішньоцистернально знизився з 2012 року. Однією з причин стало впровадження у 2011 році національної програми контролю за маститом CellCheck. Найближчим часом відбудуться зміни лікування сухостійних корів відповідно до регламенту (ЄС) 2019/6. Нині спостерігається високий рівень терапії сухостійних корів. Це також можливість заново визначити, хто має право призначати антибіотики та який має бути рівень знань для їхнього призначення. Іншими тенденціями є впровадження електронної Національної системи ветеринарних рецептів та збільшення доступності ліцензованих препаратів вузького спектру дії для лікування маститу ВРХ.

Польща

Польські молочні стада відносно невеликі із середнім розміром менше 20 корів. Стійла часто старі, гній зазвичай видаляється тільки раз на день, а солома в якості підстилки і корму може бути низької якості. Крім того, гігієна доїння часто не відповідає нормам. Це основні причини бактеріальних інфекцій вимені, особливо за наявності патогенів довкілля. Загальні рішення щодо лікування приймаються ветеринарами, які також відповідають за перше введення препарату, особливо у випадках гострого маститу. Наступні кроки визначаються фермерами, зоотехніками чи іншими працівниками ферми.

Фермери можуть придбати будь-який антибіотик у ветеринарних клініках у будь-який час без візиту ветеринара на ферму.

Антибіотики зазвичай вводяться внутрішньоцистернально. Інколи, у випадках із Staph. aureus або Streptococcus agalactiae також застосовується парентеральне лікування. Середня тривалість лікування 2−3 дні, а коли збудник Strep. uberis чи Staph. aureus, продовжується до 5−7 днів. У гострих випадках проводиться підтримувальне лікування антиоксидантами, селеном та імуномодуляторами.

Застосування критично важливих антибіотиків для людської медицини залежить від лікуючого ветеринара. Оскільки в Польщі відсутні законодавчі вимоги, ветеринар приймає рішення про лікування на власний розсуд, без встановленої процедури. Це також впливає на використання антибіотиків, що з роками зросло.

Використання критично важливих антибіотиків не обмежене, тому хінолони та цефалоспорини третього та четвертого покоління популярні. Дослідження зразків молока не обов’язкове, тому лише деякі фермери використовують цей діагностичний інструмент.

Напевно всі ці фактори зумовлюють високий рівень антибіотикорезистентності в Польщі. Однак за останні кілька років вдалося досягти деяких покращень. Молоді фермери більше зацікавлені у профілактиці маститу, а також у бактеріологічних дослідженнях.

Фінляндія

Мережа дослідників маститу в скандинавських країнах (Данія, Фінляндія, Норвегія та Швеція) розробила «Посібник з лікування маститу в країнах північної Європи». Практика і законодавство цих країн різняться, але загальний підхід схожий.

У Фінляндії фермери не мають доступу до антибіотиків без рецепту ветеринара. Фермер виявляє хворих корів і за потреби викликає ветеринара, який приймає рішення та починає лікування. Ветеринар може залишити препарати на фермі, щоб фермер міг продовжити лікування конкретної тварини відповідно до його рекомендацій.

Більшість ферм беруть участь у Національній програмі охорони здоров’я стада, і в цьому контексті ветеринар та фермер можуть укласти офіційний договір, згідно з яким ветеринар регулярно відвідує ферму. У таких випадках він може заздалегідь залишити на фермі антибіотики для лікування найпоширеніших захворювань, наприклад, маститу.

Однак це вимагає детальних письмових інструкцій, ретельного електронного обліку на фермі та регулярного контролю з боку ветеринара за дотриманням інструкцій. На фермі можна залишити лише ту кількість ліків, яка, як очікується, знадобиться у період між двома візитами.

Ветеринари і фермери повинні облікувати всі препарати, які призначають тваринам. Лікування антибіотиками внутрішньоцистернально починається на основі результатів бактеріологічного дослідження. Зразки молока відбираються часто, щоб забезпечити найбільш відповідне та цілеспрямоване лікування, а також з'ясувати, чи можна обійтися без антибіотиків.

Законодавство вимагає регулярного проведення бактеріологічного аналізу, щоб були відомі етіологічні агенти інфекцій у вимені та їх резистентність до антибіотиків у стаді, навіть якщо не досліджувалися зразки всіх випадків маститу. Застосування антибіотика залежить від типу збудника, але, як правило, це пеніцилін.

Щодо критично важливих антибіотиків, то жоден цефалоспориновий препарат не ліцензовано і не представлено на ринку для внутрішньоцистернального лікування. Фторхінолони ліцензовані для парентерального лікування тяжких інфекцій, спричинених грамнегативними бактеріями. Однак для таких випадків першим вибором лікування є лише підтримувальна терапія.

Рекомендації щодо способу введення та тривалості лікування антибіотиками залежать від збудника та відрізняються серед скандинавських країн. У Фінляндії для лікування легких та помірних клінічних випадків, спричинених більшістю грампозитивних бактерій, використовується 3-денний курс інтрамамарної терапії. Лікування інфекцій, спричинених Staph. aureus та Strep. uberis, триває до 5 днів, часто в комбінації парентерального та інтрацистернального лікування. При гострій формі застосовується підтримувальне лікування, наприклад, рідинна терапія або протизапальні засоби.

Хоча скандинавські країни вже дотримуються рекомендацій щодо розумного використання антибіотиків і мають низький рівень споживання антибіотиків, все ще існує інтерес до подальшого зниження їх використання шляхом концентрації уваги на профілактиці.

Німеччина

Перед антибіотикотерапією ветеринар здійснює клінічний огляд хворої тварини і тільки потім призначає антибіотики. Ветеринар може відпускати ліки у кількості, призначеній для використання протягом наступного 31 дня. Препарати з умістом антимікробних агентів, які застосовуються не тільки місцево, можуть відпускатися лише протягом наступних 7 днів. Призначене лікування здійснюється переважно доярами або доглядачем за стадом.

Зазвичай на фермі є кілька шприців-туб для початку лікування відповідно до вказівок ветеринара. Відповідно, антибіотики в основному вводяться внутрішньоцистернально. Додаткове системне лікування антибіотиками залежить від ветеринара і призначається в основному при гострих формах.

Багато фермерів закінчують лікування виконанням інструкцій протоколу лікування, інші припиняють, коли в молоці більше не виявляють пластівців. Якщо клінічні ознаки зберігаються або виявляється Strep. uberis чи Staph. aureus, терапія іноді продовжується. Підтримувальне лікування, наприклад, застосування нестероїдних протизапальних засобів, використовується часто, але завжди залежить від рішення ветеринара.

Хоча фермери не зобов’язані проводити бактеріологічне дослідження зразків молока, близько 70% роблять це регулярно. Найбільш поширеним є висівання бактерій та аналіз їх чутливості до антибіотиків. Щодо використання критично важливих антибіотиків, то аналіз чутливості обов’язковий з 2018 року.

В результаті багато ветеринарів перестали їх використовувати, а фермери почали розуміти, що в майбутньому важливо зменшити їх застосовування. В опитуванні в 2019 році лише 17% господарств використовували критично важливі антибіотики, причому при гострих формах.

Примітно, що поступово впроваджується протокол цілеспрямованої терапії. Він може використовуватися як фермерами, так і ветеринарами. Протокол ґрунтується на дослідженні зразків молока на фермі у поєднанні з ідентифікацією тварин, яких справді треба лікувати. Завдяки протоколу можна скоротити 73% доз інтрацистернальних та 65% системних антибіотиків.

Італія

В Італії відбулися серйозні зміни. Моніторинг використання антибіотиків розпочався із запровадження електронного рецепта (ricetta elettronica) у 2019 році. Завдяки цьому, а також тому, що ветеринари в Італії не продають ліки, фермери можуть купувати всі препарати за рецептом в аптеці.

Сьогодні рішення про лікування приймає ветеринар, тоді як до 2019 року ситуація була схожа на іспанську, коли це робили переважно фермери та/або оператори доїння. Дояри розпочинають лікування на основі ветеринарних протоколів. Крім того, було введено базу даних ClassyFarm, в якій зібрано рецепти на препарати, дані про здоров’я тварин та виробництво, що дозволяє аналізувати використання антибіотиків на кожній фермі Італії.

Антибіотики зазвичай вводяться внутрішньоцистернально відповідно до інструкції на етикетці. Підтримувальне лікування протизапальними препаратами стало частиною протоколу в більшості клінічних випадків маститу. В Італії немає конкретної тривалості лікування залежно від етіології хвороби, крім стад, де на фермі висіваються бактерії. Важливими факторами у цьому контексті є рівень досвіду ветеринара, а також вказівки в інструкції препарату. У деяких випадках терапія триває до 5−7 днів, при цьому збільшується період каренції. Ветеринар також ухвалює рішення про бактеріальне дослідження зразків молока.

Визначення збудників на фермах використовується лише приблизно у 6% господарств, зазвичай на великих, де працюють молоді ветеринари, зацікавлені в якості молока. Інші ветеринари відбирають зразки при клінічних випадках маститу щомісяця та відправляють у лабораторію для виявлення будь-яких змін в епідеміології та аналізі на чутливість.

Є й такі господарства, які взагалі не досліджують молоко. Проте перед застосуванням критично важливих антибіотиків законодавство вимагає робити бактеріологічне дослідження та аналіз на чутливість до антибіотиків.

У 2004 році першим кроком лікування були цефалоспорини, за ними йшли фторхінолони. Сьогодні, під впливом впровадження електронних рецептів, використання цефалоспоринів третього та четвертого покоління знизилося, а цефалоспорини першого покоління та пеніцилін застосовуються частіше.

Як тенденція обговорюється питання про те, щоб оплата за молоко здійснювалася не лише на основі надоїв, вмісту жиру, білка і КСК, але й на основі показників здоров’я і скорочення використання антибіотиків. Крім того, обмін інформацією та розвиток співпраці як на національному рівні між різними установами, так і на міжнародному розглядається як важливе завдання для сприяння здоров’ю вимені.

Висновки

З огляду на те, що лікування інфекції вимені є основною причиною застосування антибіотиків у молочному скотарстві, експерти шукають нові підходи до лікування клінічного маститу під час лактації.

У багатьох європейських країнах спостерігаються обнадійливі тенденції зі скорочення використання антибіотиків. Примітно, що зростає кількість країн, які запроваджують системи обліку їх застосування.

Усі експерти зазначають, що при лікуванні маститу в майбутньому потрібно більше уваги приділяти діагностиці, щоб цілеспрямованіше використовувати антибіотики. Зокрема дослідження молока на фермі за допомогою експрес-тестів дозволяє уникнути непотрібного лікування антибіотиком. Крім того, зміна у виборі препаратів у бік антибіотиків вузького спектра дії сприятиме виваженому їх використанню.

Для реалізації необхідних заходів вирішальне значення мають законодавчі вимоги. Важливий внесок на європейському рівні було зроблено завдяки регламенту (ЄС) 2019/6, який створив додаткові правові рамки для найкращого використання антибіотиків у тваринництві. Однак, крім правових вимог, ключовим фактором для змін є готовність усіх зацікавлених сторін до співпраці як між країнами, так і на національному рівні.

В умовах військового стану всі матеріали журналу оперативно й повністю публікуються на сайті www.milkua.info. Передплатникам надаватимемо ПДФ-версію кожного номера. Всі охочі мати добірку матеріалів під рукою, можуть отримати вільний доступ до онлайн-версії. Через труднощі з друком і доставкою паперовий варіант журналу найближчим часом не плануємо, але повернемось до нього при першій слушній нагоді.